İdrar Kaçırma

İdrar Kaçırma (Üriner İnkontinans)Sorunu ve Tedavisi

 

 

İdrar kaçırma birçok kadında zaman zaman belli miktarlarda ortaya çıkabilen bir durumdur. Fiziksel aktivite, öksürme, gülme, hapşırma gibi durumlarda olabildiği gibi, ani işeme hissiyle tuvalete yetişememe şeklinde de görülebilir. Bu durum sosyal bir problem oluşturacak kadar sık ve fazla miktarlarda ortaya çıktığında tıbbi yardım gerektirir. Ciddi boyutta idrar kaçırma her on kadından birini etkileyen bir sorundur.

         Bu problemle yüzleşen kadınların yaklaşık yarısı tıbbi yardım almaktan çekinirler ve yaşam şekillerini buna göre ayarlayarak sorunla baş etmeye çalışırlar. Bir kısmı da bunun ilerleyen yaşla birlikte gelişen normal bir durum olduğunu sanırlar. Oysa idrar kaçırma çoğunlukla başarılı bir şekilde tedavi edilebilen bir durumdur.

 

İdrar Kaçırma Tipleri

Hastanın mevcut yakınmasına göre 7 tipe ayrılır:

1. Stres tipi idrar kaçırma: Yürüme, koşma, ağırlık kaldırma gibi fiziksel aktiviteler ya da öksürme, gülme, hapşırma gibi durumlarda ortaya çıkan düşük miktarda idrar kaçırmadır. Genç kadınlarda en sık görülen idrar kaçırma tipidir.

2. Ani işeme hissi: Beklenmedik zamanlarda, uyku da dahil ani işeme hissiyle birlikte, tuvalete yetişememe şeklinde büyük miktarda idrar kaçırmadır. Aşırı aktif mesane olarak da adlandırılan bu durum daha ziyade ileri yaşta görülür.

3. Karma tip idrar kaçırma: Stres tipi ve ani işeme hissinin birlikte görülmesidir.

4. Fonksiyonel idrar kaçırma: Eklem hastalıkları, felç, sinir sistemi hastalıkları gibi kişinin tuvalete zamanında yetişmesini engelleyen fiziksel kısıtlılıklar nedeniyle ortaya çıkan tiptir.

5. Taşma tipi idrar kaçırma: Tam dolu mesane nedeniyle beklenmedik bir zamanda düşük miktarda idrar kaçırma olarak tanımlanır.

6. Geçiçi idrar kaçırma: Geçici bir durum nedeniyle (örneğin idrar yolu enfeksiyonu, bazı ilaçların kullanımı gibi ) ara sıra idrar kaçırmaya bu isim verilir.

7. Devamlı idrar kaçırma: Sıklıkla idrar yollarının bir bölümü ve vajina arasında oluşan normal dışı bir açıklık (fistül) nedeniyle oluşan sürekli idrar kaçırmadır.

 

Nedenleri

Şişmanlık

Yaşlanma / Menopoz

Birden fazla sayıda doğum yapmak

Kronik öksürükle seyreden akciğer hastalığı / Diyabet

Mesane boynu kısalığı (3.5- 4cm)

İdrar söktürücü ilaç kullanımı

Çay ve asitli içecekler

Dirençli idrar yolu infeksiyonları

Bebeğin başı doğum kanalına yerleşmeden önce yapılan sezaryen idrar kaçırma riskini azaltmaktadır. Fakat 3 veya daha fazla sezaryen geçirenlerde risk normal doğum ile benzerdir.

 

Tanı Konması

         Tedavinin cerrahi mi, tıbbi mi yapılacağına karar vermek açısından öncelikle idrar kaçırmanın tipini belirlemek önemlidir. Yakınmanın başlangıcı ve gelişimi sorgulanmalıdır. Özellikle şiddetini arttıran (cinsel ilişki, adet siklusunun ikinci fazı) veya azaltan (hormon tedavisi kullanımı, ağrı kesici veya merkezi sinir sistemini etkileyen ilaç kullanımı) durumlar mutlaka öğrenilmelidir. Ayrıca, idrara sıkışma hissinin aniden oluşması, öksürme veya gülme ile idrar kaçırma, sık idrara gitme veya gece yattığında idrara çıkma hissi gibi önemli detaylar araştırılmalıdır.

 

Hasta muayenesi: Öncelikle ayrıntılı bir sistemik muayene yapılmalı. Hasta nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunlar yönünden araştırılmalıdır.

Daha sonra yapılacak genital sistem muayenesinde yakınma ile bağlantılı olabilecek myom, yumurtalık kisti gibi durumlar incelenmelidir.

Genital sistem muayenesinin bir parçası olarak ürojinekolojik muayene gerçekleştirilmeli ve idrar kaçırmanın tipinin belirlenmesine çalışılmalıdır.

Dış genital bölgenin incelenmesinde deride ödem, kızarıklık, zedelenme idrar kaçırmanın bir bulgusu olarak kabul edilebilir. Vajinal muayenede tüm vajinal duvarlar incelenmelidir. Bu esnada olgu ıkındırılarak vajina ön, orta ve arka bölümleri tek tek gözden geçirilir. Bu bölgelerdeki kas ve bağ dokusu zayıflamaları mesane, rahim, makat gibi organların vajina içine doğru fıtıklaşması ile sonuçlanır. Vajinal muayeneye eklenecek makat muayenesi ile barsak ve makat fıtıklaşmaları ayırt edilir.

İdrar kaçırma muayenesi ıkınma manevrası eşliğinde yaklaşık 300cc dolu mesane ile tercihen hastanın idrar kaçırdığını ifade ettiği pozisyonda ( oturarak veya yürürken) yapılır. Çünkü idrar kaçırma şikayeti olan bazı olgular jinekolojik muayene pozisyonunda idrar kaçırmayabilirler.

Olguya önce stres testi uygulanır. Mesane dolu iken muayene pozisyonunda veya ayakta hasta öksürtülür. İdrar kaçağı olup olmadığına bakılır. Olguda idrar kaçağı izlenirse stres testi pozitiftir denilir. Tek başına herhangi bir idrar kaçırma tipi için tanısal değildir. Ancak, olgunun idrar kaçırdığını gösteren objektif bir testtir. Testin devamında üretranın (mesane girişi) her iki yanındaki dokuyu iki parmakla veya bir alet yardımıyla kemiğe doğru kaldırarak stres testi tekrarlanır. Bu manevra sonrasında hasta idrar kaçırmazsa hastanın operasyondan yarar göreceği düşünülür. Buna Boney-Marchetti testi denilir. Ancak güvenilir bir test değildir. Çünkü işlem esnasında uretraya bası uygulanılmaktadır. Akabinde Q-tip testi’ne başvurulur. Pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilir. Hastaya ıkınması söylenir. Ikınma ile çubuğun yatay düzlemle oluşturduğu açı >35° ise mesane boynunun anatomik desteğinin azaldığı düşünülür.

Sabitlenmiş, iyi desteklenmiş mesane boyunlu (<35°) bir olguda stres tipi idrar kaçırma varsa, bu olgunun cerrahiden fayda görme şansı düşüktür.

 

Tanıya yardımcı diğer testler:

1. Tam idrar tahlili ve idrar kültürü: İdrar kaçırma değerlendirilmesinde temel tetkik tam idrar tahlili ve idrar kültürüdür.

 

2. Kan biyokimyası: Açlık kan şekeri, kalsiyum, üre, kreatinin, SGOT, SGPT, HDL, LDL, VLDL, total kolesterol ve lipid düzeylerine bakılmalıdır. Özellikle hiperlipidemi, damar sertliği ve diyabet sinirsel idrar kaçırmaya neden olabilirler.

 

3. Pet testiObjektif testlerden biridir. Ağırlığı daha önceden belirlenmiş pet hastaya verilir ve ağızdan yeterli sıvı alımını takiben 1 saatlik test süresince hastadan öksürmesi, merdiven çıkması, oturup kalkması gibi karın içi basıncı arttıran hareketleri yapması istenilir. Süre bitiminde pet tekrar ölçülür; fark kaçan idrar miktarıdır. 2gr’ dan az ise normal, 2-10gr arası hafif, 10-50gr ise orta, 50gr’dan fazla ise şiddetli idrar kaçırma olarak değerlendirilir.

 

4. İşeme sonrası mesanede kalan idrarın ölçümü: İşeme sonrası mesanede kalan idrarın 50- 100 ml’ ye kadar olması normal olarak değerlendirilir. 200 ml’ den fazla olması durumu anormal olarak düşünülmeli ve araştırılmalıdır. İdrar kaçırma varlığında kalan idrar hacminin fazla olması çıkımda tıkanıklıkla beraber olan taşma tipi görülür.

 

5. İşeme günlüğü: Olgudan belirli bir zaman aralığında işeme zamanı, hacmi, aldığı sıvı miktarı ve fiziksel aktivitelerini kaydetmesi istenilir. Böylece olgunun işeme düzeni belirlenir. İşeme günlüğü 7 güne kadar tutulabilir ancak 3 günlük bir kayıt sıklıkla yeterlidir.

 

6. Ultrasonografi: Mesane boyun hareketliliğinin değerlendirilir.  

 

7. Ürodinamik testler: Ürodinami; mesanenin patolojik veya fizyolojik durumunu belirlemeye yarar. Tüm olgularda kullanılması tartışmalıdır. Ancak tekrarlayan idrar kaçırma olgularında, ani işeme hissi olup da belirgin sarkması olmayanlarda, işeme sonrası kalan idrar miktarı yüksek çıkanlarda mutlaka yapılmalıdır.

 

8. Sistoskopi: Optik bir cihazla mesane içi değerlendirilir.

 

Tedavi

Düşük yoğunlukta tedavilerden (yaşam stil değişiklikleri, medikal tedavi gibi), yüksek yoğunlukta tedavilere (pelvik taban kas eğitimi, biofeedback-geri besleme yöntemi, cerrahi) doğru geniş bir tedavi spektrumu vardır.

Unutulmaması gereken idrar kaçırmanın bir hastalık hali olduğu, hiç tedavi verilmez ise %6 oranında kendiliğinden iyileşebileceğidir. Bu tedavi spektrumu içerisinde en etkin olan cerrahi yöntemlerdir. Ancak diğer tedavi yöntemlerini de küçümsememek, teşhisi doğru konulan olgularda oldukça başarılı olacaklarını bilmek gereklidir.

 

a. Yaşam stil değişiklikleri

Şişman olguların kilo vermesi

kabızlıktan kaçınmak

idrar kaçırmaya yol açan ağır aktivitelerden kaçınmak

çay, kahve, kola gibi içeceklerin tüketimini azaltmak

kronik öksürüğe yol açan hastalıkları tedavi ettirmek

sigarayı bırakmak gibi tedbirler yakınmaları azaltabilir.

 

b. Tıbbi tedavi alternatifleri

İdrar kaçırmanın tıbbi tedavisinde mesanenin depolama fonksiyonunun kolaylaştırılması amaçlanır. Bunun 3 yolu vardır:

Mesane kasılmasının azaltılması

         - Duyusal iletimin azaltılarak mesane kapasitesinin arttırılması

         - Çıkış direncinin arttırılması.

         İlaçlara bağlı görülebilecek yan etkilerden en sık karşılaşılanı ağız kuruluğudur. Bunun yanında uyku hali, dikkat azlığı, kabızlık, bulantı ya da bulanık görme de gelişebilir. Bunlar çoğunlukla iki haftalık kullanım sonrası ortadan kaybolur.

 

c. Pelvik taban kas eğitimi (PTKE)

Kegel egzersizi: Arnold Kegel tarafından geliştirilmiş pelvik kaslar için bir rehabilitasyon programıdır.

Egzersiz tekniği:

1. Vajina giriminin 1cm üzerinde ve pubik kemik kolunun (leğen kemiğinin ön üst bölümü) hemen altında işaret parmağı ile pubokoksigeus kası belirlenir.

2. Olgunun bu kası kasması istenilir. Doğru kasın kasılması çok önemlidir. Vajinaya sokulan parmağın etrafında kasılmanın sağlanmasını istemek doğru değildir. Çünkü olgu yanlış kasları kullanarak bu hissi sağlayabilir. Kasılma sürecinde karına el konularak kaslarının gevşek olduğu tespit edilmelidir.

3. Doğru kasın kasılmasının kuvvetli kas kasılma egzersizlerinden daha önemli olduğu vurgulanmalıdır. Olgular doğru kasın kasıldığını kendi parmakları ile kontrol ederek öğrenebilirler. İlk başlarda sırtüstü yatar pozisyonda yapılan kas egzersizleri daha sonra otururken ve ayakta yapılmaya başlanılmalıdır. Olgu, daha sonra yük kaldırırken veya öksürürken bu egzersizleri yapmalıdır.

Pelvik taban kas eğitiminin; tüm idrar kaçırma tiplerinde faydalı olduğu gösterilmiştir. Özellikle de stres tipi idrar kaçırma olan olguların 3 ay veya daha uzun çalışmaları durumunda başarı çok belirginleşmektedir.

Her ne kadar ‘doğru’ kasılma sayısı tartışmalıysa da arzulanan etkinin günde 40- 80 kere ile başarılacağı düşünülür. Genel olarak ‘kasın form tutması’ için gereken minimum süre 15-20 haftadır. İlk 6- 8 haftada sinirsel uyum gerçekleşir.

Komplike olmamış idrar kaçırma şikayeti bulunan olguların büyük bir çoğunluğu Kegel egzersizlerinden fayda görür.

Pelvik taban egzersizleri ile birlikte kullanılan yardımcı yöntemler de vardır Vajinal koniler, geri beslemeli yöntemler, elektrik uyarımı, manyetik sandalye bunlardan birkaçıdır. Yine vajina içine yerleştirilen halkalar (Pesserler) ve üretra tıkayıcı cihazlar (Femsoft) bu amaçla kullanılan yöntemlerdendir.

 

d. Cerrahi

Cerrahi; idrar kaçırma tedavisinde etkin bir yöntemdir. Ancak ilk cerrahinin doğru bir teknikle yapılması hayati önem taşır. Çünkü olgunun prognozunu birebir etkileyecektir. Cerrahiye karar verirken hastanın yaşı, yaşam stili, daha önce geçirdiği operasyonlar ve genel sağlık durumu dikkate alınmalıdır.

Son yıllarda; stres tipi idrar kaçırma tedavisinde vajinal yoldan uygulanan ‘askı teknikleri’ (IVS- TOT) kullanılmakta ve oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Öte yandan uzun yıllardır uygulanan ve abdominal yoldan yapılan Burch operasyonu’ da yaygın kullanılan başarılı bir tekniktir.